Punção de Tireoide: quando me preocupar? Classificação Bethesda

Punção de Tireoide, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o principal exame utilizado para avaliar se um nódulo de tireoide é benigno ou maligno.
É um procedimento simples, realizado com uma agulha muito fina, guiada por ultrassom, que coleta células do nódulo para análise em laboratório.

Apesar de rápido e pouco doloroso, a PAAF fornece informações essenciais que ajudam a definir se o nódulo pode ser acompanhado com segurança ou se é necessário cirurgia.
O resultado é descrito pela Classificação Bethesda, sistema internacional que organiza os achados em seis categorias.

O que é a Classificação Bethesda?

A Classificação Bethesda foi criada para padronizar os laudos da punção de tireoide e indicar a conduta mais adequada.
Cada categoria tem um risco estimado de malignidade e orienta a decisão entre acompanhamento, repetição da punção, realização de exames complementares ou cirurgia.

Vamos detalhar uma por uma:

Bethesda I – Não diagnóstico / Amostra insatisfatória

• Significado: o material colhido não foi suficiente para análise ou não tinha células adequadas.
  
• Risco de malignidade: indeterminada, não da para dizer pois a amostra não foi adequada.
  
• Conduta: repetir a punção, de preferência guiada por ultrassom.
  

Bethesda II – Benigno

• Significado: achados compatíveis com alterações benignas, como bócio coloide, tireoidite de Hashimoto ou cistos tireoidianos.
  
• Risco de malignidade: <3%.
  
• Conduta: apenas acompanhamento com especialista e ultrassonográfico, sem necessidade de cirurgia, a não ser que o nódulo cause sintomas compressivos ou estéticos.
  

Bethesda III – Atipia de significado indeterminado (AUS) / Lesão folicular de significado indeterminado (FLUS)

• Significado: o exame mostra alterações celulares discretas que não permitem concluir se é benigno ou maligno.
  
• Risco de malignidade: 10 a 30%.
  
• Possíveis condutas:
  
  • Repetir a punção (PAAF): em muitos casos, uma segunda coleta traz resultado mais conclusivo.
    
  • Exames moleculares: testes que identificam alterações genéticas associadas ao câncer de tireoide (como mutações em BRAF, RAS ou rearranjos RET/PTC).
    
    • Se o teste molecular mostra perfil benigno, muitas vezes é possível evitar cirurgia.
      
    • Se mostra perfil suspeito, aumenta a indicação de cirurgia.
      
  • Cirurgia (lobectomia ou total): indicada em alguns casos, especialmente quando o nódulo é grande, cresce rapidamente ou o ultrassom mostra características suspeitas.
    
• Fatores adicionais que influenciam a decisão:
  

• Achados do ultrassom (TIRADS): bordas irregulares, microcalcificações ou formato mais alto que largo aumentam a preocupação.
  
• Histórico do paciente: exposição à radiação, histórico familiar de câncer de tireoide, doenças autoimunes.
  
• Tamanho do nódulo: nódulos ≥ 4 cm geralmente têm maior indicação cirúrgica, mesmo em Bethesda III.
  
• Sintomas: se o nódulo causa compressão ou incômodo, isso também pesa na decisão.

📌 Resumindo: Bethesda III não significa câncer, mas exige avaliação individualizada, muitas vezes com repetição de exames ou cirurgia diagnóstica.

Bethesda IV – Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular

• Significado: as células sugerem neoplasia folicular, mas a PAAF não consegue diferenciar se é benigna (adenoma) ou maligna (carcinoma folicular), porque essa distinção só é possível avaliando a invasão do tecido, algo que só se vê na peça cirúrgica.
  
• Risco de malignidade: 25 a 40%.
  
• Conduta: geralmente cirurgia (lobectomia) para diagnóstico definitivo, mas representa uma zona cinzenta onde é preciso individualizar o tratamento para cada paciente..
  

Bethesda V – Suspeito de malignidade

• Significado: achados fortemente sugestivos de câncer, mais comumente carcinoma papilífero.
  
• Risco de malignidade: 60 a 75%.
  
• Conduta: cirurgia indicada, podendo ser lobectomia ou tireoidectomia total, conforme avaliação do especialista.
  

Bethesda VI – Maligno

• Significado: achados típicos de carcinoma papilífero, carcinoma medular ou outro tipo de câncer de tireoide.
  
• Risco de malignidade: 97 a 99%.
  
• Conduta: cirurgia indicada, podendo ser acompanhada de radioiodoterapia em alguns casos.
  

Conclusão

A punção de tireoide (PAAF) é um exame seguro e fundamental para definir a conduta diante de nódulos.
A classificação Bethesda ajuda a estimar o risco e a orientar os próximos passos, mas nunca deve ser interpretada isoladamente.

📌 É essencial considerar também:

• As características do ultrassom (TIRADS);
  
• O tamanho do nódulo;
  
• O histórico clínico e familiar;
  
• Os sintomas do paciente;
  
• Quando disponível, os testes moleculares, que podem reduzir a necessidade de cirurgias desnecessárias em casos indeterminados.
  

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